.................................................................................................................................................
Meno a adresa trvalého pobytu žiadateľa (názov a sídlo spoločnosti)

Okresný úrad
pozemkový a lesný odbor
Hviezdoslavova 36
915 01 Nové Mesto n./Váhom

V ..................., dňa...............

VEC
Žiadosť o zmenu poľnohospodárskeho druhu pozemku v zmysle § 9 zákona č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene zákona č. 245/2003 Z. z. o integrovanej prevencii a kontrole znečisťovania životného prostredia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Žiadateľ ................................................................................................ žiadam Okresný úrad Nové Mesto nad Váhom, pozemkový a lesný odbor, o vydanie záväzného stanoviska k zmene poľnohospodárskeho druhu pozemku v zmysle § 9 zákona z dôvodu, že na predmetnej poľnohospodárskej pôde dochádza k zmene
a)	jedného poľnohospodárskeho pozemku na iný poľnohospodársky pozemok
b)	nepoľnohospodárskeho pozemku na poľnohospodársky druh pozemku

na parcele registra „C“ č. ........................, v katastrálnom území ............................................, 
pôvodný druh poľnohospodárskeho pozemku ............................, vo výmere ................., 
navrhovaný druh poľnohospodárskeho pozemku ............................, vo výmere .................,

Nakoľko vyššie uvedené pozemky sú poľnohospodárskou pôdou podľa § 2 písmeno b) zákona, žiadam /žiadame/ Vás o jej zmenu, čím dôjde k zosúladeniu stavu v operáte KN so skutočným využívaním tejto parcely.

....................................................
          podpis žiadateľa   (konateľa spoločnosti)

Prílohy k žiadosti :
•	Originál geometrický plán na oddelenie pozemku - 2x,  resp. kópia z katastrálnej mapy 
- vyhotoví geodetická firma
•	Originál výpis z listu vlastníctva
•	Vyjadrenia účastníkov konania
•	Vyjadrenie štátneho orgánu ochrany prírody a krajiny ( zmena na vinicu, ovocný sad, chmeľnicu, zalesnenie a z nepoľnohospodárskej na poľnohospodársku )
•	Odborné stanovisko UKSUP ( zmena na ovocný sad )
•	Kolok v hodnote 3 €